在今天看見明天

診斷書差幾個字,理賠金差很多!最懂保險的急診醫師:這4種常見急診治療,其實能申請手術理賠

診斷書差幾個字,理賠金差很多!最懂保險的急診醫師:這4種常見急診治療,其實能申請手術理賠

林逸婷 醫師

保險稅務

shutterstock

2020-11-10 10:53

前幾天來了一個要求改診斷書的病人。他當時大腿被釘槍的釘子噴入,診斷是「大腿穿刺傷」,醫囑寫「經鐵釘拔除」,但是他要求改成「異物取出」。好奇查了一下,發現一些有趣的事情,所以又幫大家整理了一篇文章。市面上好像還沒有人用這角度寫過,有誤請更正。

 

手術的認定

 

為什麼要改這個東西?因為關乎到手術的認定。

 

目前的醫療險/手術險,手術認定大概可分成三類:

 

第一類:有個自訂手術表,在裡面的才是手術,不在裡面的還要另行協議。

 

第二類:遵照「健保給付第二部第二章第七節」所列舉之手術,以下簡稱為「227」。有些保險公司規定很嚴格,條文明確指出「手術」的定義,就是要227裡面所列舉的手術。(還有的是加上牙科手術章節334。)

 

第三類:什麼定義都沒有,採取寬鬆認定,只要有麻醉消毒、使用手術器械、縫合等,就可以認定為手術。

 

所以這一塊爭議頗大,偶爾都會聽聞保戶跟保險公司為了手術認定與否鬧上評議中心。

 

 

被認定為手術的好處是什麼?

 

重點來了,某個處置被認定為手術,有什麼好處呢?

 

在保險裡,看急診跟看門診是同一個概念,因此如果在急診做完手術就回家,就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險,是會給付門診手術的!也就是這次看急診的費用,可以申請理賠喔。

 

因此大腿被釘槍噴入,去急診動了一個「異物取出術」,這樣能申請的險種可多了,包括意外險、手術險(看條文,一般是按照細項訂定一個給付的倍數)、還有實支實付醫療險!

 

健保227裡有這一條:「肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術」。因此我們可以推定,病人可能有兩種情況:他有實支實付醫療險,但是他的險種是「限定227門診手術」的。

 

或者,他有手術險,後面的附表是按227所條列,可以依手術來申請一定倍數的理賠。

 

急診會做哪些手術?

 

首先我們來看在健保227裡面,有哪些是會在急診實行的手術。若列在227裡面,基本上是絕無爭議的「手術」。

 

● 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術

 

前面有提到過了,至於多深叫深部組織?根據226(健保給付第二部第二章第六節)深部傷口的定義,指創傷深及肌肉、神經、肌腱、骨膜。

 

因此如果只是在很表淺的地方挑個戳進去的竹刺,雖然也有異物取出,但不被227認定為手術。

 

● 各種脫臼徒手復位術

 

急診很常處理脫臼,技術好一點的醫師,甚至連麻藥都不用打,談笑風生之間就幫病人拉回來了。

 

包括下巴脫臼、肩膀脫臼、髖關節、手腳關節,這些的脫位的徒手復位術,雖然不需用到手術器械,但的的確確有在227裡面喔!

 

● 胸腔密閉式引流術

 

其實就是放胸管的意思,不過基本上這種病人都會住院,所以還是請得到保險。(但是如果只是抽胸水、抽腹水,這個就算是處置,不是手術。)

 

● 膀胱抽吸/膀胱造口術

 

一般急性尿滯留的病人,常掛急診放尿管。如果連尿管也放不進去,有些急診醫師會直接從腹壁穿過膀胱打個洞抽尿。這個算手術。

 

● 那急診常見的傷口縫合算手術嗎?

 

急診很常縫傷口,但是一般的傷口縫合,是被歸在226處置章節,不屬於227手術。

 

如果你的保險是第三類的寬鬆型,只要切開麻醉縫合就算,那通常可以被認定為手術。但是,如果你的保險是屬於第一及第二類的嚴格型,就必須查查看創傷縫合處置有沒有列在附表裡面囉。

 

還有,診斷書及病歷一定要記載傷口的長度。因為很多手術險都是看縫合的長度來判定給付倍數的。例如<5公分:0.1倍,5到10公分:0.5倍,>10公分:1倍。

 

病患最愛問縫幾針,但縫幾針在保險上是沒有意義的。這基本上都是視情況調整,因人而異。假設我比較細心縫5針,另一個醫師怕感染縫3針,最後給付還是都一樣。

 

以上幫大家整理了急診會用到的門診手術,若有做過這些處置,別忘了,可以申請保險!

 

作者簡介_林逸婷 醫師

台中醫院 急診科主治醫師

中興大學EMBA財金組碩士

富邦人壽、富邦產險醫責險專員

 

本文獲林逸婷 醫師授權轉載,原文:急診可申請的手術保險

 

延伸閱讀

「如果你死了,我就是第一名!」被嫉恨的同學踹暈...天才唐鳳童年好幾次想自殺「同學們都恨我」

2020-11-09

月薪5萬小職員用20萬本金,10年滾出千萬資產:4條件挖出穩健上漲股,40幾歲財務自由

2020-11-09

急診待滿6小時「賺」1天住院理賠?最懂保險的急診醫師:申請保險理賠,診斷書該注意哪些事

2020-09-21